[未校訂]覚
一本□□□
物置
土蔵
馬屋
炭小屋
右五ヶ条潰家并半潰共ケ所可調事
一田畑荒所
一川欠
一山崩堤崩
一石倉
一堤
一道橋
右六ヶ条間数并ケ所可調事
一人并牛馬怪我有無可調事
右は一昨九日地震荒之分取調来ル十五日迄御役所江届書可差出候尤ケ条之外荒候分有之候ハゝ是又可相届候且荒所無之村方も其旨可申出候 以上
二月十一日 鵜沢丈助
右村々
名主中
覚
一神社仏閣
一土蔵
一物置
一厩
一灰小屋
右五筆之分潰家并半潰共可申出候
一田畑荒所
一川欠
一山崩堤崩
一道橋石倉堤
右四筆之分ケ所并間数調之事
一人馬怪我有無之事
右は一昨九日地震荒之分取調来ル十五日迄御役所江届書可差出候様寺社江茂不洩様可申通候尤荒所無之分とも別段不及相届候 以上
二月十一日 早川与左衛門
右村々名主中