[未校訂]榊原式部大輔様より
御救米皆潰壱軒ニ付
米壱斗五升ツゝ
一皆潰九軒 高尾村
覚
一金弐拾両壱分
是ハ地震ニ付御拝借
一同三両弐朱ト銭百六拾文
是ハ御救金
〆金弐拾三両壱分弐朱ト銭百六拾文
内金壱分弐朱ト銭四百七拾五文
是ハ御掛り御礼引
(カ)残金弐拾弐両壱分弐朱ト四百七拾五文
来申ゟ巳迄拾ケ年賦
一金弐分弐朱ツゝ 平左衛門印
(注、以下、十八名名前・印形略)
〆拾九人
一金弐分ツゝ 政右衛門印
(注、以下、二十名の名前・印形略)
〆弐拾壱人
一銭四百四拾三文 久右衛門預り
是ハ諸雑用之分