[未校訂] 覚
一 表門大破
一 裏門大破 宝聖寺
一 古屏壱ケ所大破
一 居宅半潰 武右衛門
一 居宅半潰 惣次郎
一 居宅半潰 長太郎
一 木小屋大破 五右衛門
一 木小屋大破 勘右衛門
一 木小屋大破 伊兵衛
一 土蔵大破 七郎兵衛
一 土蔵大破 長右衛門
一 木小屋大破 同人
一 土蔵大破 武七
一 木小屋大破 同人
一 木小屋大破 初右衛門
一 居宅大破 杢之丞
一 居宅大破 岩次郎
一 居宅大破 与四郎
一 土蔵半潰 孫右衛門
一 居宅大破 同人
右者、組合百姓潰・大破ニ相成候分、書面之通り御座候間、奉書上候、以上
卯十月五日 御知行所
武州葛飾郡平須賀村
百姓代
杢之丞
組頭
武七
名主
孫右衛門
御地頭所様
御役所