[未校訂]一金弐分壱朱 潰家九軒江被下置候
御米九斗
一御米三斗弐升 半潰四軒江被下置候
右者去寅十一月四日大地震ニ付潰家并半潰之者江為御救
与被下置難有奉頂戴即刻右之面々江致割賦差遣シ申候依
之御請書奉差上候以上
安政二年夘二月
吉永村
百姓代甚八 印
組頭喜右衛門印
庄屋藤左衛門印
御地頭様
御役所
乍恐御請書奉差上候
一御金弐分壱朱 潰家九軒江被下置候
御米壱石八斗
一御米六斗 半潰四軒江被下置候
右者去寅十一月四日大地震ニ而潰家并半潰之者江為御救
与被下置難有奉頂戴即刻右之面々へ致割賦差遣シ申候
依之乍恐御受書奉差上候以上
安政二年夘二月
吉永村
百姓代甚八 印
組頭喜右衛門印
庄屋藤左衛門印
御地頭様
御役所