[未校訂](包紙)「地震ニ付潰家半潰家
之者共江
御救被下置候分 田村組
御米弐拾壱俵壱斗 」
田村組
一半潰家八軒 田村新田
一半潰家弐軒 稲原新田
一半潰家弐軒 蜘ヶ池村
一半潰家弐軒 吉崎新田
一半潰家弐軒 手崎新田
一半潰家壱軒 城ノ腰新田
一潰家 壱軒半潰家六軒 船津村
一潰家 三軒半潰家拾五軒 大谷内新田
一潰家 壱軒半潰家弐拾三軒 上柳町新田
一半潰家三軒 中柳町新田
一潰家 壱軒半潰家壱軒 下柳町新田
一半潰家五軒 冨田新田
一半潰家弐軒 寺田新田
一半潰家壱軒 柳町新田
右之寄
潰家六軒 但壱軒ニ付米弐斗ツヽ
此米壱石弐斗
半潰家七拾三軒 但壱軒ニ付分米壱斗ツヽ
此米七石三斗
〆米八石五斗
此俵弐拾壱俵壱斗
預申□□蔵米之事
弐拾壱俵壱斗也
未 加藤清右衛門印
五月三日 □田与兵衛 印
田中弥次右衛門印
庄田市左衛門印
渋谷甚助殿